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殿		  相互利用申込書（ 複写 ・ 借用 ）

下記のとおり申し込みます。この申込による著作権に関する一切の責任は申込者が負います。	申込：　　　年　　  月 　    日	
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誌名（書名）
Journal/Book Title

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著　　者
Author(s)

論　　題
Document Title

出　典

	料　　　金　　　計　　　算	

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著　　者
Author(s)

論　　題
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典　拠

	
	内　　訳	数量	単価（円）	金　額（円）	
				学内	学外		
		電子複写	枚 	20			
							
		消　費　税					
		送　　　料					
					FAX		
		合　　　計					

工分館 ： 本館 ： 医分館	
依
頼	No.	No.		No.	到
着		学内期限	受領

	年　　月　　日	年　　月　　日		年　　月　　日		年　　月　　日	返送		
　 　＊申込時に太枠線内を記入してください。文献受領後、この申込書は図書館に置いていってください。				　　群馬大学理工学図書館